La displasia congénita de la
cadera es una de las patologías mas frecuentes en nuestro medio que plantea
serias dificultades diagnósticas y terapéuticas.
Se define como displasia de cadera a una entidad
clínica en el desarrollo de la cadera
(DDC); donde el espectro de deformidades varía desde una ligera incongruencia
entre las superficies articulares del iliaco y fémur, que traerá un desgaste
prematuro de dicha articulación, hasta la situación más grave cuando la cabeza
femoral está afuera del acetábulo, provocando un sinfín de alteraciones
colaterales como desviación de la columna, acortamiento importante de la
extremidad, deformidades en rodilla y en la cadera contralateral; además de
provocar dolor y pérdida de movilidad de la articulación mencionada. Todo este
espectro de alteraciones convierte al individuo en un ser discapacitado de gran
carga social y económica para su familia y la sociedad.
La DDC, anteriormente
conocida como luxación congénita de la cadera, integra anormalidades anatómicas
que afectan la articulación coxofemoral del niño(a) incluyendo el borde anormal
del acetábulo (displasia) y la mala posición de la cabeza femoral, causa desde
subluxación hasta una luxación y afecta el desarrollo de la cadera durante los
períodos embriológico, fetal o infantil.
Es frecuente que acompañe a otras
malformaciones congénitas; en este caso se le denomina DDC teratológica, la
cual tiene una evolución y tratamiento diferente a la DDC típica.
A través de los años se le ha conocido con
nombres como: luxación congénita de la cadera, malformación luxante de la
cadera, aplasia del desarrollo de la cadera, inestabilidad de cadera neonatal,
cadera luxable, cadera luxada del recién nacido.
FACTORES DE RIESGO
1.
La historia familiar de DDC incrementa el
riesgo de padecerla en un 10 a 25%.
2.
Es de tres a ocho veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres.
3.
Cuando existe presentación pélvica al
nacimiento.
4.
Existe una fuerte asociación con otras
anormalidades músculo-esqueléticas como
PEVAC (pie equino varo aducto congénito), tortícolis congénita, metatarso
aducto y calcáneo valgo.
5.
El hábito de envolver al recién nacido de
manera apretada con las extremidades inferiores en extensión y aducción.
6.
Madre
es menor de 18 años o mayor de 35
7.
Si el producto pesa más de 4 kg
8.
Si hubo disminución de líquido amniótico en el
embarazo (oligohidramnios).
DIAGNOSTICO Y
PRESENTACION CLINICA
En el recién nacido a
3 meses. La
exploración física intencionada mediante la prueba de Ortolani y la maniobra de
Barlow, son especialmente importantes porque las radiografías y los estudios de
imagen no son absolutamente confiables; de hecho son las únicas con un buen
nivel de evidencia recomendado por la Asociación Americana de Pediatría durante
el 2000, en el examen de rutina del
recién nacido se deben llevar a cabo ambas pruebas (por personas expertas);
otros autores recomiendan realizar ambas maniobras de preferencia en la primera
semana de vida.
La prueba de
Ortolani-Barlow se realiza abduciendo y aduciendo suavemente la cadera flexionada
para descubrir cualquier reducción o luxación de la cabeza femoral del
acetábulo verdadero. Debe hacerse con el niño relajado y sin pañal, colocando
al bebé en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme; donde el
examinador se coloca delante del niño y revisa una cadera a la vez, con una
mano estabiliza la pelvis y con la otra flexiona la rodilla y la cadera del lado
que evalúa, a 90°, colocando las yemas de los dedos medios y el índice sobre el
trocánter mayor, a la mitad de la cara externa de la mitad superior del muslo y
el pulgar sobre la rodilla, sin comprimir demasiado porque provoca dolor,
manteniendo los muslos y las piernas en posición neutra (flexión de cadera a 90°
y muslos juntos), presionando la rodilla hacia abajo suavemente. Al hacer esto
se percibirá un resalto o chasquido «clunk» (de salida) conforme la
cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetábulo y sale de él.
Posteriormente se lleva la cadera suavemente en abducción empujando el
trocánter mayor hacia delante y se percibirá un segundo chasquido, de entrada
(dando la impresión de que «algo» se acomoda dentro de su sitio), luego se
realiza la misma maniobra con la cadera del otro lado, si se percibe este
resalte o chasquido, se trata de una prueba de Ortolani - Barlow positiva lo
que se traduce en una alta probabilidad de DDC. Si no se le percibe, la prueba
es negativa y la cadera es normal. No en todos los recién nacidos se identifica
al nacer, por lo que es recomendable realizar el examen cuidadoso de la cadera
una semana después del nacimiento y hacer valoraciones periódicas (cada dos
semanas) durante las primeras 6 a 8 semanas de vida, especialmente en pacientes
con factores de riesgo. La prueba para observar la limitación para la abducción
se lleva a cabo revisando al recién nacido en decúbito dorsal sin ropa, al
separar las piernas la extremidad afectada no tocará la mesa de exploración con
la cara externa de la rodilla, a diferencia del lado sano que sí lo hace al
cambiar el pañal. Las maniobras antes mencionadas tienen una alta especificidad
para la detección de la displasia del desarrollo de la cadera, pero no se
recomiendan en niños mayores de tres meses, porque tienen un alto índice de
identificar falsas negativas cuando se realizan en forma aislada.
3 a 6 meses de edad. Los resultados con
las pruebas de Ortolani y la maniobra de Barlow no son confiables; no obstante,
con el desplazamiento de la cabeza femoral hacia fuera y arriba, surgen algunos signos físicos que tienen nivel
de evidencia: Signo de Galeazzi, consiste en la asimetría de pliegues en la
cara interna de los muslos, limitación para la abducción de la cadera y
acortamiento de la extremidad afectada, es un signo de la DDC unilateral de
diagnóstico tardío (después de los 3 meses). Éste se observa con el paciente en
decúbito con las caderas y rodillas flexionadas, es positivo cuando una rodilla
está más abajo que la otra, lo cual significa que la rodilla más baja
corresponde al lado de la cadera que está afectada, sin embargo cualquier
acortamiento de la extremidad pélvica lo producirá. Lo que indicará que el
paciente debe ser enviado a valoración por el ortopedista. Con las caderas y las
rodillas extendidas, se observa la asimetría de pliegues de la cara interna de
los muslos, es positiva cuando los pliegues del muslo son asimétricos y se
aprecia el 20% de los recién nacidos sin DDC. Cuando se presentan ambos signos
crece la probabilidad de DDC unilateral y es necesario hacer una
evaluación más completa por el ortopedista. El movimiento limitado a la
abducción es un signo de DDC unilateral de diagnóstico tardío, es
positivo cuando hay disminución de la abducción de la cadera displásica de
forma pasiva y activa en comparación con la cadera contralateral sana, con
frecuencia lo aprecia la madre. La valoración de estos signos (Galeazzi,
asimetría de pliegues y movimiento limitado) deberá ser meticulosa, ya que
frecuentemente estos cambios no son muy evidentes; además son positivos sólo en
caso de DDC unilateral. El examen cuidadoso es esencial y un nivel alto
de sospecha del médico es importante para la detección, por ejemplo cuando el
paciente presente algún factor de riesgo.
EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia global de DCD es de
tres a cuatro casos por caso 1000 nacidos vivos. En el 60 % de los casos esta
afectado el lado izquierdo, en el 20 % el lado derecho, y en un 20% restante
bilateral.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS Y SU CONFIABILIDAD.
Por un lado todos
conocemos que el estándar de oro para la detección oportuna del problema de
displasia de cadera en las primeras
semanas de vida es el ultrasonido; desafortunadamente es dependiente de la experiencia de interpretación
del radiólogo u ortopedista lo cual es una debilidad para su empleo, los métodos mas empleados son el de
Graf en 1980, y Morin en 1985, ambos son métodos estáticos en los cuales se
toman parámetros medibles, de porcentaje de cobertura y relaciones articulares,
es importante mencionar que el método propuesto por Theodore Harcke, o método dinámico
es el mas sensible para la determinación de estabilidad.
Los estudios con radiografía
simple de pelvis tienen las siguientes
características.
1. Accesibilidad.
Debe estar presente aun en las poblaciones de menos de 5,000 habitantes.
2. Facilidad de
manejo. El equipo debe de ser manejado por una persona aun con mínimo
entrenamiento.
3. Bajo costo.
4. Poder ser
interpretado desde un médico general, hasta el especialista de pediatría u
ortopedia.
5. La exposición a
radiación es mínima, por ejemplo una radiografía de abdomen, expone a una
persona a 0.29 rads (dosis de radiación absorbida).
Otros estudios
también avalan el hecho que después de los 40 días de nacido son útiles los
signos radiográficos, cuando hay mayor osificación de la pelvis que permite
tomar los parámetros para las mediciones correspondientes.
A todos los niños de
tres meses de edad principalmente aunque se puede tomar antes, particularmente
aquellos que presentan factores de riesgo de DDC, incluyendo las displasias que
se presentan asociadas a trastornos neuromusculares o síndromes dismórficos.
Su resultado puede ser dudoso en los primeros
2 meses de vida, ya que gran parte de la articulación es cartilaginosa y
transparente a los rayos X. En las edades siguientes, cuando aparecen los
núcleos de osificación de la cabeza femoral, proporciona más datos, pero debe
ser muy bien tomada para que las mediciones sean confiables.
CONDICIONES DE UNA
BUENA RADIOGRAFIA DE PELVIS: Debe ser tomada en decúbito dorsal, con los
miembros inferiores en extensión, paralelos, con una ligera tracción,
simétricos y con las rodillas al cenit (sin rotación interna). Se centra el haz
de rayos a una distancia estándar de 100 cm. Y las caderas fl exionadas
aproximadamente 30°.
• Debe quedar
simétrica, bien centrada, las alas ilíacas y los agujeros obturadores del
mismo ancho y estos últimos, con predominio del largo sobre el ancho; con las
metáfisis proximales de fémur iguales y pudiendo visualizar los trocánteres
menores.
• Es importante
que se encuentre en posición de flexión de 30° porque estudios sobre cadáver
muestran que si existe una flexión o extensión de más de 20° de la medida
anterior, se inducen errores radiológicos tan grandes como de 10°.
• Interpretación de la radiografía de
pelvis: Hay que verificar que fue tomada en forma correcta. A los 4 meses
de edad, generalmente no hay cabeza femoral visible pues es cartilaginosa, al
igual que una buena parte del acetábulo. Por ello, se deben trazar varias
líneas que pasan por lugares óseos visibles y deducir el lugar donde está la
cabeza en realidad.
1. Línea de
Hilgenreiner: línea horizontal que pasa por los cartílagos trirradiados,
tangente al borde inferior de la porción ilíaca del hueso ilíaco
2..Línea tangente al
acetábulo óseo, partiendo del cartílago trirradiado y dirigida a la parte más
inferior y lateral del acetábulo
3. Línea de Perkins:
línea vertical que pasa por la parte más externa del techo acetabular y que es
perpendicular a la línea de Hilgenreiner.
4. Con estas líneas
se miden ángulos y distancias.
Este
documento es elaborado por Medigraphic
El índice acetabular
fue primero descrito por Klinberg y Lieberman en el año 1936
y es dado por la línea de Hilgenreiner
y la línea tangente al acetábulo (CDY): este ángulo mide 30º como promedio al
nacer. Se considera patológico (displásico) un ángulo mayor de 36º al nacer y
mayor de 30º a los 3 meses de edad. El ángulo acetabular disminuye de 0.5º a 1º
por mes aproximadamente, lo que indica que el acetábulo se sigue desarrollando
y que a los 2 años debe estar por lo menos en 20º.
Este ángulo nos sirve
para evaluar la evolución radiológica del acetábulo en los niños y ver la
necesidad de efectuar una osteotomía en el ilíaco para aquellos niños con
displasia de este segmento corporal.
Relación de la línea de Perkins con la metáfisis
femoral:
Divide en tres
porciones. Normalmente la línea de Perkins debe cruzar la porción media o
externa. Si dicha línea cae por la porción (interna) de dicha metáfisis hay
subluxación y si cae más adentro, la cadera está luxada.
Se han estudiado la
variabilidad intraobservador (el error intraobservador es definido como la
incapacidad del observador para repetir los mismos resultados en varias
lecturas de la misma radiografía).
Y la variabilidad inter-observador, (el error
interobservador es definido como la incapacidad entre diferentes observadores
para producir el mismo resultado en la lectura de la misma radiografía).
La medición del error para el índice
acetabular en niños entre 6 meses a 2 años de edad es de ± 4° en ortopedistas
pediatras experimentados; se ha reportado que la variabilidad interobservador
es mayor que la variabilidad intraobservador, sin embargo esto no tiene impacto
sobre el resultado final de la interpretación y sobre todo en la evolución
radiológica.
Cuando aparece el
núcleo de osificación de la cabeza femoral, se relaciona su ubicación con
la línea de Perkins y la línea de Hilgenreiner. Estas 2 líneas forman 4
cuadrantes en el acetábulo y el núcleo de la cabeza femoral debe estar ubicado
en el cuadrante infero-interno.
El núcleo de la
cabeza femoral aparece habitualmente entre los 4 y 6 meses. Se habla de retraso
en su aparición, cuando no es visible a los 10 meses de vida. Si eso ocurre se
debe investigar la causa, por ejemplo: hipotiroidismo, displasia epifisiaria.
Cuando ya ha
aparecido el núcleo, la tríada de Putti indica luxación o subluxación de
cadera y consiste en: hipoplasia del núcleo, desplazamiento externo de la parte
superior del fémur y mayor oblicuidad del techo cotiloideo (ángulo acetabular
aumentado).
BIBLIOGRAFIA.
1. Clinical Practice Guideline: Early Detection of
developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of
Pediatrics. Pediatrics 2000;
105(4): 896-905.
2.
Displasia evolutiva de la cadera. Guía Práctica clínica 2010 OSECAC Argentina.
3. Aoún-Claudio S, Aoún-Rodolfo B: Metodología para el diagnóstico precoz de la
displasia del desarrollo de la cadera. Gac Méd Caracas 2009; 117(1):
18-26.
4. Cribado de la displasia evolutiva de la cadera. Previnfad España 2006.
5. Ministerio de Salud. Guía Clínica: Examen Medicina Preventiva. San-
tiago.
MINSAL, 2007.
6. Guía Clínica Preventiva Diagnóstico y tratamiento oportuno de
la dis-
plasia
en el desarrollo de cadera. México: Secretaría de Salud; 2008.
7. Patel H: Canadian Task Force on
Preventative Health Care. Preventive
health care, 2001 update: screening and management of
developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ 2001; 164: 1669-77.
8. Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Doonekamp MM, Kuis
LL, Schulpen PW, L”Hoir M, Swaddling: A systematic Review. Pediatrics
2007; (120): 1097-105.
9. Ortolani M: Un segno poco noto e sua importanza per la diagnosi precoce di
prelussaazione congenital dellánca. Paediatria 1937; 45: 12936.
10. Barlow TG: Early diagnosis and treatment of
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br
1962; 44: 292-301.
11.
Rodriguez CG: Detección temprana de la luxación congénita de la cadera. Salud
Pública Mex 1986; 28(2): 141-6.
12.
Gómez VL, García CR, Beltran HS: Luxación congénita de la cadera. Act Med
IMSS 1980; 10: 81-106.
13.
Sierra R, Fernández E: Luxación congénita de la cadera. Gac Med Mex
1972: 104-9.
14.
López SFH: Displasia del desarrollo de la cadera, DDC (antes luxación congénita
de la cadera). Rev Mex de Puericultura y Pediatría 1997; 5(21): 125-9.
15.
Hernández AE, Ahued-Ahued JR, Garcia-Cavazos R: Factores de riesgo en la etapa
intrauterina que predisponen a la luxación congénita de la cadera. Ginecol
Obstet Mex 1997; 65: 358-61.
------------------------------------------------
CUESTIONARIO.
1. CUAL ES EL MÉTODO ECO GRÁFICO CON MAYOR SENSIBILIDAD PARA EVALUAR ESTABILIDAD?
2. CON QUE OTROS NOMBRES SE HA CONOCIDO HISTÓRICAMENTE A LA DISPLASIA DE CADERA?
3. CUAL ES LA INCIDENCIA GLOBAL DE DISPLASIA DE CADERA?
4. MENCIONE CUATRO FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA DE CADERA?
5. CUALES SON LAS CONDICIONES PARA UNA BUENA RADIOGRAFÍA DE CADERA?
